近日，我院泌尿外科收治一例膀胱癌合并陈旧性心肌梗死、室壁瘤患者，为其成功实施腹腔镜下膀胱癌根治术，麻醉科积极践行“精准麻醉”和“术后快速康复（ERAS）”理念，保证了手术顺利进行和患者围术期安全。

患者男性，73岁，诊断为“膀胱癌，陈旧性心肌梗死”，计划全麻下行腹腔镜根治性膀胱切除术+双侧输尿管皮肤造口术。患者5年前诊断为心肌梗死，平素口服氯吡格雷片（75 mg Qd）、阿司匹林片（100 mg Qd）进行冠心病三级预防。入院心电图检查示：窦性心动过速（HR 118 bpm），V₂-V₅导联ST段弓背向上抬高，病理性Q波。24小时动态心电图结果示：偶发多源性房性早搏、短阵房性心动过速，偶发室性早搏。心脏彩超结果示：前壁心梗改变，室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤形成。由于心肌梗死室壁瘤患者手术麻醉风险较大，且患者年龄偏大，手术难度较高，给麻醉实施带来巨大挑战。

术前一天，麻醉科杨建新副主任参加了泌尿外科召集的全院会诊，心血管内科、心胸外科、ICU等科室专家参与讨论，充分评估患者手术麻醉风险，协同制定手术方案。随后，主麻医师梁向东副主任医师进行了术前访视，患者生命体征尚平稳，术前准备较为充分。在明确了解病情和手术方案后，与患者及家属充分沟通，告知其麻醉手术风险。家属充分理解风险，郑重签署了麻醉知情同意书。家属的信任给了麻醉医生攻坚克难的信心和放手一搏的勇气，离开病房，相关麻醉医生已开始为次日的手术紧锣密鼓地做准备。

4月4日麻醉科晨会，在科主任郭政教授的主持下，麻醉科多位“身经百战”的临床专家为这台手术建言献策，用药、监护、术中管理、应急预案，每一个细节都进行了充分讨论并达成共识。晨会结束，梁向东副主任医师和刘倩医师按照计划有条不紊地进行麻醉前准备，在常规监护手段基础上加用有创动脉压、心排量监测，在实时监测患者生命体征的基础上，重点监测心功能状态；各类血管活性药、正性肌力药、抗心律失常药和急救药品准备齐全；多名麻醉医生到场协助，做好随时面对突发情况的准备。

一切准备就绪，通过严谨的术前麻醉医生、术者、手术护士三方安全核查，开始按预订计划进行“手术航行”的“起飞阶段”----全麻诱导。诱导过程精确给予咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵后，患者安然入睡，然而此时麻醉医生压力巨大，手术航程的“起飞阶段”也是最危险的阶段。室壁瘤患者术中血压较高会有室壁瘤破裂的风险；广泛前壁心肌梗死患者室壁运动异常，会有心排量低导致外周灌注不足风险；陈旧性心梗患者术中氧供需失衡会有再发心梗风险。如何控制患血压波动、避免再次心梗、防止室壁瘤破裂等考验着麻醉医生梁向东和刘倩。经过准确预判、有条不紊的药物处理，顺利完成气管插管全麻诱导，患者在各项生命体征平稳控制下顺利“起飞”。在“手术航程”中来自首都医科大学朝阳医院的邢念增主任医师现场指导，按照既定手术方案有序开展。本例患者在心排量实时监测下，控制心率稳定于90~100 bpm，血压稳定于120~130/60~70 mmHg之间，维持一定的镇静深度与镇痛强度，避免应激造成心肌缺血。术中间断进行血气分析，掌握内环境状态。手术进行近3小时圆满结束，患者自主呼吸随即恢复，生命体征较为平稳，充分评估后，为患者拔除气管导管，术后转入外科ICU监护治疗。在麻醉科与泌尿外科、手术室、外科ICU等多学科的通力合作下，患者平稳度过围术期，满怀信心开始肿瘤的进一步治疗。

“精准麻醉”理念在临床麻醉工作中的落实，是麻醉学向“围术期医学”跨越的关键一环，是实现加速术后康复（ERAS）的重要保证。本例通过精准的病情评估、应激调控、循环管理、细节化用药，保证了患者围术期安全，是我科在精准麻醉理念和ERAS理念指导下的积极实践，今后我们将继续努力，为疑难危重患者提供更加精准的临床干预手段，不断提升麻醉质量和安全性。