近日，由山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科薛金梅主任鼻科团队先后成功完成了两例鼻内镜下经蝶窦生长激素型垂体腺瘤切除手术。

抽丝剥茧，按图索骥

患者赵先生，因交替性鼻塞3个月慕名来到山医大二院耳鼻咽喉头颈外科就诊，伴随出现日渐严重的打鼾、张口呼吸，甚至曾有夜间憋醒的情况发生。按常规思路，普遍会诊断为阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合症，这种疾病为耳鼻喉科常见病，普遍存在超重、下颌短小、舌根肥大、鼻腔结构异常等体征。在患者就诊期间，薛金梅主任查体时发现赵先生面部粗糙宽大，齿间隙增宽，四肢增大，手足粗大肥厚；鼻唇肥厚，鼻唇沟隆起，鼻宽舌大，这些反常的面相改变均在4年内形成，伴着越来越“丑”的面貌，随之而来的还有血压的升高，薛金梅主任想到，有些疾病会给患者身体带来特殊的变化和特定的面容，像这种肢端肥大症的体征，垂体瘤的诊断初步进入脑海。

患者任女士，5年前无明显诱因出现间断性头面部疼痛，以额部、双侧眼眶、鼻部为主，自觉鼻部变宽、嘴唇增厚、双手指增粗、声音变粗、舌体变厚，伴手部憋胀感、手部关节疼痛。任女士来院就诊主要想解决上颌窦囊肿的困扰，但患者极具特征性的外貌同样引起了薛主任的注意。

两位患者入院后均完善鼻窦CT、垂体MRI及相关化验检查，在影像学检查中发现鞍区肿物的存在，同时生长激素和胰岛素样生长因子高于正常10多倍，所有检查结果都印证了最初的诊断--垂体瘤（病例1：垂体大腺瘤；病例2：垂体微腺瘤），且为较罕见的生长激素型

势尊之地，捷“鼻”先登

垂体是一个既特殊又重要的器官，位于颅内的“CBD中心地段”——垂体窝或鞍区。虽然仅有豌豆大小，却是人体内最复杂的内分泌腺体，发挥着至关重要的作用，通过调节内分泌腺体功能，对生长发育和新陈代谢发挥重要作用。如果把人体的神经内分泌系统比喻成一支部队，那么垂体就像是一个“司令部”，是调节人体健康平衡的“总开关”。由于该部位肿瘤毗邻复杂，且对全身机体功能影响又精细，垂体瘤难免对其他器官造成影响。虽然是良性肿瘤，但很多垂体瘤的生长具有侵袭性，一旦垂体瘤侵袭海绵窦的情况出现，对于患者和医者来说都可能面临艰难的挑战：可能因肿瘤残留而复发，或因颈内动脉破损出现致命后果，如何微创精准的切除肿瘤成为团队需要面临的考验。

两例患者在影像学上显而易见的肿瘤以及体征上过目不忘的改变，均提示亟需手术治疗。这类型手术必须在全身麻醉下进行，全麻手术对全身机体耐受要求较高，尤其是循环系统及呼吸系统，患者1心脏血流存在严重病变，气道高反应，无疑增加了手术风险，加之患者本身舌根肥大、咽腔狭窄、下颌肥厚、鼻中隔偏曲形成的困难气道，成为首当其冲的“拦路虎”，整个围术期管理困难重重。经过麻醉科、心血管内科、呼吸与危重症医学科多学科会诊综合评估后，为患者制定了详细精准的围术期管理治疗方案，努力降低手术风险。

围术期管理已然步步为营，患者病情更为复杂，根据垂体解剖结构，其位于脑底部的中央位置，在蝶骨中的蝶鞍内，它的上方有视神经经过，两侧被海绵静脉窦所包围，它的底部为蝶窦及鼻咽。垂体瘤手术目前最被推崇的是“鼻内镜下经蝶窦切除垂体肿瘤”，利用其与蝶窦的天然解剖毗邻，可以减少因手术入路引起的其他副损伤，术区视野清晰、创面小，更有利于患者术后恢复。

术前鼻内镜检查，鼻腔内可见不规则偏曲的鼻中隔，严重影响手术径路的推进，即使避开鼻中隔，双侧鼻腔可见大量息肉样新生物，进一步增加了暴露蝶窦的难度。神经外科医师遇到如此纷繁复杂的鼻腔鼻窦情况，或者选用传统的开颅手术，手术创伤将会很大及术后恢复也需要较长的时间；或者破坏鼻腔鼻窦功能，比如切除鼻中隔及对鼻窦功能造成不可逆的损害。

同心协力，刻画入微

薛金梅主任团队秉承精益求精的理念，特邀我院神经外科陈来照主任参与讨论，制定详细的手术方案，充分发挥两科室优势，耳鼻咽喉头颈外科对于鼻腔-鼻窦手术更加精细，可以更好的制作鼻中隔带血管蒂黏膜瓣、减少患者鼻腔鼻窦副损伤；神经外科更擅长鞍内解剖及病变处理，MDT合作模式可以使手术效果最佳化，在充分切除病变的同时使副损伤降到最低。

事实证明，两例患者均获得了理想的手术过程及结果。薛金梅主任、陈来照主任凭借丰富的手术经验，发挥各自特长，在矫正偏曲的鼻中隔的同时，完整分离带蒂鼻中隔黏膜瓣，以备颅底修复之需，开放蝶窦，暴露垂体窝，精细完整切除垂体瘤，术中出血极少，未伤及鞍膈及两旁海绵窦等重要结构，两台手术如行云流水一般，平均用时不到2小时，术后患者各项生命体征平稳，无特殊不适。

术后复查各项指标均平稳，术后第三天复查生长激素及胰岛素样生长因子，已由术前十倍恢复至正常。术中精准操作，病例1术后仅出现尿量短时增多，顿服半量弥凝后尿量回复正常，病例2术后未出现明显并发症。让人惊喜的是病例1在术后短短一周内，患者由怪异的面相，显而易见变得面目清秀起来，且四肢也由之前粗笨变得纤细不少，家属直呼“脱胎换骨，判若两人”，患者本人也激动非常。

术后薛金梅主任根据患者每日病情变化做出详尽的治疗方案，在耳鼻咽喉头颈外科医护团队的细心照顾下，两位患者也在10天后顺利出院，出院时各项化验指标均恢复正常范围。两例患者复查时可见鞍底黏膜瓣在位，色泽良好，未见脑脊液鼻漏现象，鼻腔鼻窦结构清晰。经过术后多次复查，蝶鞍附近已出现粘膜上皮化，复查核磁未见残留，化验各种激素水平均在正常范围内，患者无特殊不适。

医者仁心，未来可期

回顾整个诊疗过程，薛金梅主任感触良多地说：“门诊有不少生长激素垂体瘤患者常常被身旁的人说长得‘五大三粗’，患者自身对自己容貌的改变，一开始以为‘浮肿’或者‘发福’了，没有太在意，就诊时也常容易被忽视。还有些患者由于表现多样，且诊断、治疗涉及耳鼻喉科、神经外科、内分泌科、心内科、呼吸科、妇产科、泌尿外科等十几个学科，许多患者兜兜转转好多年才确诊或接受正确治疗，耽误了病情，错过了最佳治疗时机。这就需要出诊医生凭借细心的临床观察及问诊，加之丰富的临床诊疗经验来判断‘精准制导’；术前评估及手术策略制定、综合诊疗及全生命周期管理，同时诊疗过程中需要足够的专业手术技术为基础，救死扶伤的初心，耐心严谨的全方位诊疗，锦上添花的术后管理，充分发挥所长，我们团队有能力也会尽全力帮助每一位有需要的患者。当然，能成功完成如此精细的手术是山西医科大学第二医院综合实力的体现，围术期评估管理、MDT模式精准手术、术中监护及术后治疗均离不开全院各个科室的通力协作。我们团队仍需不断提高自身实力，在造福患者这条路上高歌猛进。”

薛金梅，山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科主任，医学博士，教授，主任医师，澳大利亚阿德莱德大学访问学者，博士、博士后导师。专业侧重鼻、鼻窦、鼻眼、鼻颅底内镜外科手术、鼾症手术及气道变应性疾病诊治。2014年被推荐省访学者赴澳大利亚阿德莱德大学耳鼻咽喉头颈外科中心研修，师从世界著名鼻科专家P-J Wolmald教授，专业技术得到进一步提升。把鼻内镜的微创精准理念推向了更高层次，在本专业有一定影响力。任山西省医学会耳鼻咽喉头颈外科专委会候任主委，山西省医学会变态反应专委会副主委，中国医促会过敏医学分会常委，中国医促会耳鼻咽喉头颈外科分会委员，山西省医师协会耳鼻咽喉头颈外科分会常委。主持国家自然基金及省级重点课题20余项，在世界过敏权威杂志《ALLERGY》（IF:14.761）等SCI 及北大核心杂志发表系列论文 40余篇，参与撰写英文版“中国慢性鼻窦炎临床指南”及《慢性鼻窦炎》英文专著等。荣获山西省科技进步二等奖 3 项，山西省高校进步一等奖 2 项。

（校对：高志国 郭琳）

（编审：王红）